深肌松下实现低气腹压，患者术后疼痛主诉更少了。
随着外科微创理念的不断发展和技术的日趋成熟，外科手术微创化已经成为趋势。腹腔镜手术在保证微创和低应激的同时实现了与开放手术同质的治疗效果，并实现了更加舒适、疼痛更少的术后体验。所谓疼痛更少指的是术后皮肤肌肉疼痛和内脏不适感更轻，但并不意味着“无痛”。随着腹腔镜手术病例数量的增加，相信不少腹部外科医生都会从患者处得到具有特点的疼痛反馈，即肩部疼痛。有文献报道：肩背部疼痛是腹腔镜术后常见并发症之一，以右肩疼痛多见，多发生在术后1-2天。这神奇的腹腔镜术后肩痛原因几何？答案很简单，术后的肩背疼痛与术中的CO2气腹有关。CO2气腹是腹腔镜手术中为实现满意术野暴露而采取的常用方法，即在麻醉后用CO2充满腹腔，使外科医生可以在原本容积非常有限的体腔内有足够的空间进行手术操作。然而以往在实施气腹的过程中为了术野更好地暴露，外科医生常常会要求麻醉医生增加气腹压力。高压气腹会导致膈肌上抬和膈肌纤维牵拉，这种机械损伤直接受气腹压大小影响：气腹压力越大，牵拉越严重，支配膈肌的感觉神经纤维所受刺激越强。众所周知，膈神经来源于颈丛，其中C3也支配肩部皮肤感觉。高气腹压所致的膈神经刺激增加会通过反射性疼痛导致肩痛，这就如同心梗时的心前区疼痛也会放射至左肩背部甚至表现为牙痛一样。除了CO2气腹高压直接造成的机械牵拉损伤，高压状态下的CO2腹腔吸收以及术后CO2气体残留也是重要原因。尽管CO2是人体正常生理活动也会产生的物质，但高压CO2仍会对腹膜和膈神经产生刺激。尤其当腹腔压力大且手术时间长时，CO2气体会被腹膜及膈肌吸收更多。术后残余的CO2会与体腔内存在的水结合转变为碳酸直接刺激膈神经进而导致肩痛。另外，手术体位也是术后肩痛的一大原因：当采取体位会导致腹腔内液体大量积聚于膈下时，则会直接对膈肌和神经产生刺激并引起疼痛。有数据表明头低位手术发生术后肩痛概率更高，且术后恢复时间更久。术后疼痛，术中保持充分的肌肉松弛是良策我们已经明确，腹腔镜术后肩痛的发生与CO2气腹的应用关系密切。因此要解决术后肩痛的问题，就必须从CO2制造的气腹入手，有针对性地预防术后肩痛发生。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（版）》中的意见也与Joshipura等人的研究结果一致，认为低气腹压力可减少术后疼痛（包括肩背部疼痛），保护心肺功能并促进康复。有研究对不同气腹压力腹腔镜下性胆囊切除术（LC）患者术后肩痛发生的关系进行了探究，经对比分析后，研究者认为气腹压力大、充气量多者肩痛发生比率高。在8-10mmHg气腹压力下实施LC患者术后肩痛发生率仅为33.7%，而对照组气腹压在13-15mmHg状态下LC患者术后发生率高达65.9%。低气腹压所致的术后肩痛发生率降低具有显著的统计学差异（P＜0.）。看到这里，外科医生不免会发出疑问：气腹的引入是为了术野暴露，低气腹压虽然会减少术后疼痛，但如何保证满意暴露？如何满足低气腹压与满意暴露的双赢？深肌松给你答案。深肌松即神经肌肉深度阻滞，当患者处于深肌松状态时可以在较低气腹压状态下实现手术空间的满意暴露：一项研究表明，在同样CO2吹气压力下，深肌松（PTC2）可显著增加腹内距离，深肌松下8mmHg吹气压力的腹内空间相当于无肌松下12mmHg吹气压力。多项指南和专家共识也推荐用深肌松的方式实现气腹压降低。《肌肉松弛药合理应用的专家共识（）》认为，腹腔镜手术全身麻醉时，应给予肌松药达到腹部肌群充分麻痹，使CO2气腹压维持低于10mmHg，从而获得更佳的手术窥视和操作空间，减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤。然而，尽管在术中实施深肌松会优化外科医生的手术体验，但也由此带来了新的难题：术后如何逆转深肌松？目前来看，临床常用的拮抗剂新斯的明并不能满足需求。研究表明，临床工作中仅有不到1/3的麻醉医生会常规使用其来逆转肌松。原因在于，新斯的明无法完全满足临床逆转深肌松的需求，且会引起肺部并发症。随后，舒更葡糖钠开始在国内外广泛应用，为临床逆转深肌松点亮了一盏明灯。舒更葡糖钠作为一种新型肌松拮抗剂，可以常规逆转儿童和青少年患者手术中罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞剂（NMBA）以及成人患者手术中罗库溴铵或维库溴铵诱导的NMBA，它不仅可以显著降低肌松残留，还不会带来副交感神经兴奋的副作用。一项纳入了88例肥胖症患者的对照研究将在全麻下实施腔镜代谢手术的患者随机分为两组，两组均予以深肌松处理，一组术后给予舒更葡糖钠精准拮抗深肌松，一组予以新斯的明拮抗肌松。研究者比较了两组患者在术后四个时间点通过疼痛视觉模拟量表（VAS）所得的主诉疼痛信息。结果显示：舒更葡糖钠组患者术后疼痛程度更轻，具体表现为术后进入PACU60分钟内疼痛VAS4-7分以及疼痛VAS≥8分占比更少，且具有统计学差异（P＜0.05）。小结时间综上所述，为了减少腹腔镜术后肩背痛的发生，手术团队应做到以下几点：术中实施深肌松，在低气腹压+满意术野暴露的状态下手术；
术后采取吸出CO2的策略尽量排尽腹腔内残余气体和残留液体，减少碳酸的生成和化学刺激；
合理选择手术体位，在保证操作安全和情况下有选择性的抬高头部，减少体位所致的肩痛发生；
术后舒更葡糖钠精准肌松拮抗，在减少肌松残余的同时进一步避免术后疼痛的发生。
参考文献：[1]房申胜等.CO2气腹并发症及其防治措施的研究进展[J]大家健康，,11[2]李晓玲等.恶性梗阻性*疸应用CO2气腹压力对LC患者术后肩痛的影响[J]陕西医学杂志,10[3]陈禹.CO2气腹压力与腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的临床观察[J]健康必读·下旬刊,04[4]CastroDSJr,etal.SurgLaparoscEndoscPercutanTech.;24(5):-3-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇