01
温抗体致病机制
AIHA中针对RBC的温自身抗体具有致病性。与患者自身RBC不同的是，缺乏自身抗体靶抗原的标记RBC能在温抗体型AIHA患者体内正常存活。患AIHA的母亲其lgG型抗-I自身抗体经胎盘传递给胎儿可诱发胎儿或新生儿溶血性贫血。尽管自身抗IgG不同亚型存在显著性差异，但总体而言，一系列动物和病例研究均表明RBC结合的IgG抗体数量与RBC存活呈负相关。
温抗体型AIHA患者RBC上一般均致敏IgG型自身抗体，伴或不伴补体蛋白。被致敏自身抗体的RBC主要被脾脏的巨噬细胞捕获，其次被肝脏Kupffer细胞捕获，此过程导致球形红细胞的生成及抗体致敏RBC的破裂和被摄取。巨噬细胞表面存在IgG(IgG1、IgG3亚型更常见)Fc表面受体，以及C3(C3b和C3bi)和C4b调理素片段受体。当两者同时存在于RBC表面时，IgG与C3b/C3bi似乎可作为调理素发生协同作用，共同增强针对RBC的捕获和吞噬，尽管温抗体型AIHA中，RBC的捕获主要发生在脾脏，但RBC大量结合IgG，或同时结合IgG和C3b的RBC更易在肝脏中被捕获。
被捕获的RBC与脾脏巨噬细胞的相互作用可能导致整个细胞的吞噬。更为常见的是，一种部分吞噬的类型可导致球形细胞的形成。当RBC通过Fc受体黏附于巨噬细胞时，红细胞膜可被巨噬细胞部分内吞。由于红细胞膜的丢失超过其内容物的丢失，因此RBC未被摄取的部分呈球形，此时红细胞表面积与体积比降至最低。球形RBC较之正常RBC更为脆弱且变形性更差。因此球形RBC进一步“碎片化”并最终在穿过脾脏时被破坏。球形红细胞增多症为AIHA稳定且重要的临床诊断标志，球形红细胞增多症的程度与溶血的程度有很好的相关性。
血涂片：A.中度自免溶贫。可见大量小球形RBC(深染小RBC)和大红细胞(推测为网织红细胞)；B.重度自免溶贫。易见低密度红细胞(重度贫血)，大量的小球形红细胞(深染)和大红细胞(网织红)，可见两个有核红细胞；C.重度自免溶贫。单核细胞可吞噬两个红细胞(噬红细胞现象)，易见小球形红细胞，红细胞密度降低；D.网织红细胞。自身免疫性溶血性贫血易见网织红细胞，大红细胞伴核糖体沉积，其余为小球形红细胞。
尽管大量温自身抗体可固定补体成分，但温抗体型AIHA中，直接补体介导的溶血伴血红蛋白尿仍不多见。致敏C3b的RBC之所以能逃避终末补体复合物(C5～C9)的攻击，至少部分是由于患者血浆中存在的补体调节蛋白(因子I和H)，以及RBC膜表面C3b受体具有改变细胞结合的C3b和C4b其溶血功能的能力。此外，如衰变加速因子CD55及同源抑制因子CD59(人红细胞35号血型系统)能限制自身补体对自身抗体致敏的RBC的损伤作用。CD55能抑制细胞结合C3转化酶的形成及其功能，从而间接抑制C5转化酶的形成。另一方面，CD59能阻碍C9结合及攻膜复合物的形成。另外，在温抗体型AIHA中，巨噬细胞和淋巴细胞的细胞*活性可能也在RBC破坏中发挥了作用，而研究表明单核细胞和淋巴细胞也都能独自在体外通过吞噬裂解IgG致敏的RBC。
02
临床及实验室特征
贫血本身通常为温抗体型AIHA的主要症状，尽管有时*疸是患者前来就诊的直接原因。症状出现通常缓慢，可潜伏几个月，但有些患者可在短短几天内突发严重贫血及*疸。在继发性AIHA中，基础性疾病的症状和体征可掩盖溶血性贫血及其相关症状。特发性AIHA患者如贫血程度轻，体检结果可能为正常。即使相对严重的溶血性贫血患者可能也仅有中度的脾脏肿大，但某些重型患者(特别是急性发作时)可出现发热、脸色苍白、*疸、肝脾肿大、呼吸过速、心动过速、心绞痛或心功能衰竭等。妊娠可促使温抗体型AIHA病情加重或诱发首次发作，但绝大多数病情较轻，若本病孕妇治疗及时，其胎儿预后总体良好。
AIHA患者主要表现为贫血，严重程度从轻微至危及生命不等。温抗体型AIHA患者其血细胞比容低于10%;或在代偿机制的参与下，其血细胞比容也可接近正常。针对后类患者，主要的实验室特征为网织红细胞计数增加及DAT阳性。有时，患者可并发白细胞减少症和粒细胞减少症。血小板计数通常正常。极少数情况下，严重免疫性血小板减少症可合并发生温抗体型AIHA，称为Evans综合征，在此综合征中可出现红细胞和血小板抗体。
网织红细胞计数通常升高，但在病程早期，尽管此时骨髓红系造血正常或代偿性增生，超过1/3的患者可能出现一过性网织红细胞减少。虽然机制不明，但是可能为针对网织红细胞抗原的自身抗体选择性破坏网织红细胞所致。据报道，一例伴网织红细胞减少及骨髓红系再生障碍的温抗体型AIHA患者其血清中的自身抗体在体外能抑制红系集落形成。而通过免疫吸附降低血清中IgG水平后，部分患者再生障碍性贫血危象可获得缓解。
高胆红素血症(主要为非结合胆红素)可高度提示溶血性贫血，尽管无高胆红素血症不能排除本病。总胆红素通常仅中度增加(高达5mg/dl)，直接胆红素一般在总胆红素中不足15%，很少有例外。尿液中的尿胆原通常增加。除非血清结合胆红素增加，一般在尿液中检测不到胆汁。血清结合珠蛋白水平通常很低，乳酸脱氢酶水平通常升高。温抗体型AIHA及超急性溶血患者罕见血红蛋白尿，后者更多见于冷凝集素病。
AIHA或药物免疫性溶血性贫血的诊断依赖于证实存在与患者RBC结合的免疫球蛋白和(或)补体。广谱抗人球蛋白试剂通常用于该疾病的筛查，该试剂包含直接针刘人免疫球蛋白和补体成分(主要是C3)的抗体。对于广谱试剂反应阳性的患者可选择使用单特异性的抗-IgG和抗-C3来进一步明确患者RBC特异性敏感谱。此外，部分患者亦可选用单一针对IgA或IgM的抗人球蛋白。AIHA和药物免疫性溶血性贫血中存在三种可能的直接抗人球蛋白反应的主要模式:①RBC仅被IgG致敏;②RBC同时被IgG与补体成分致敏;③RBC上仅被补体成分致敏，无检测水平的免疫球蛋白。在第二种和第三种模式中，最常检测到的补体成分为C3片段(主要是C3d)。每种模式均能加速RBC破坏。抗人球蛋白试验中抗-IgA或抗-lgM阳性较为少见，通常同时结合有IgG和(或)补体。
有时温抗体AIHA患者呈现贫血、网状细胞增多症、球形红细胞增多症、血清乳酸脱氢酶(LDH)升高、低或无结合珠蛋白等特征时，呈现DAT阴性。此类DAT阴性有三个主要原因：致敏的IgG抗体或补体低于抗人球蛋白试剂检测的阈值；在直抗实验前的细胞洗涤步骤中，损失了与细胞结合的低亲和力致敏的IgG抗体；为IgA或IgM抗体的致敏，但是许多商业DAT试剂因为只含有抗IgG或抗C3而检测不到。
具有温抗体型AIHA典型特征但使用抗人球蛋白试剂及抗补体试剂得到DAT阴性结果的患者，可采取更敏感方法定量检测RBC结合的IgG抗体数，以此来明确诊断。许多患者其RBC被致敏的lgG自身抗体数量太少，不足以出现DAT阳性(亚阈值IgG)。此时，应用一些更特异方法(如抗IgG消耗法、凝集自动增强技术、酶联免疫测定、同位素免疫检测)可检测到细胞上结合的微量IgG。此外，高度浓缩RBC洗脱液方法亦可用于验证上述病例IgG分子为温反应型自身抗体。此类患者通常表现为轻度溶血，糖皮质激素治疗反应良好。
分析自身对照阳性血液样本时的注意事项
问余何意栖碧山，笑而不答心自闲。