温胆汤加减应用的体会
作者/步玉如
温胆汤为唐·孙思邈所创，载于《备急千金要方》。书中言其主治证为：“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。及至后世，其应用范围渐见扩大：
从病性来说、不仅是治虚烦胆寒，而多用于痰热阻郁；从病位来说，已不限于心胆，凡痰热阻于肝、肺、脾、胃、大肠等部位者皆用之；从病种来说，也不限于失眠，凡呕吐、泄泻、胃脘痛、胁痛、癫狂、眩晕、梅核气等，只要属痰热内阻所致者，均可以之为治。
然而，我体会，临床用于各种疾病时，除呕吐之外，大多需随症加减化裁，效果方可更加突出。举例说明如下：
一、治失眠，可加镇心安神之品
原方所治，是大病之后，脾胃失健，津不得运，停为痰湿，阻于少阳胆经，阳气被郁，心神受扰，所现虚烦失眠之证。此时，用温胆汤去其痰湿、清其郁热，使阳气得升，胆经得温，失眠自愈。其方名之由来，盖缘于此。
我们临床用温胆汤加镇心安神之品治疗因饮食不节、情志抑郁，化生痰热，阻遏心胆，扰乱神明引起的失眠证，多获显效。
张××，男，45岁，82年10月24日初诊。患者素喜饮酒而嗜肥甘，近一年来经常失眠，伴轻度心悸、心烦性急，脘腹痞闷，时有恶心，口苦，大便干溏不调，舌边红苔*腻，脉滑实。曾服多种安神之药，效不显著。脉证合参，证属痰热郁阻心胆。
选方温胆汤加味。药用：竹茹20克，枳实10克，陈皮10克，姜半夏10克，茯苓16克，生甘草10克，朱砂3克（分冲），合欢皮12克，四付。
复诊，服药二付，失眠已愈，唯感脘痞。原方继服四付。
二、治泄泻，可去枳实，加荷叶升提中气
泄泻有因痰热郁阻胃肠所致者。诚如《金匮钩玄》所谓：“或泻，时或不泻，或多或少是痰也。”遇此，古人常有用温胆汤治疗者，今习用之。
然全方之沉降不利于因痰热郁阻，脾气升发无力，水谷下趋而作泄，故此方中去枳实，改用*芩清热，加荷叶以升提中气。
狄××，男，67岁。82年9月6日初诊。泄泻时轻时重历时半年，西医诊为慢性结肠炎，服西药及中药参苓白术散等不效。大便日3、4行，所下为稀便或夹少许粘沫，无里急后重感。口干但不思饮，纳食稍减，时感恶心腹胀、肠鸣，舌苔厚微*，脉滑。证属痰热郁阻胃肠。
治以温胆汤加减：竹茹20克，生姜10克，茯苓16克，法夏10克，陈皮10克，甘草10克，*芩6克，荷叶10克，四付。复诊，泄泻已止，上方减*芩量至3克，继服4至8付，以资巩固。
三、胃脘痛，合用川楝、玄胡疗效更显
《证治汇补》云：“导痰汤，治痰厥心痛”。此所谓痰厥心痛，即是指痰热阻滞引起的胃脘痛。导痰汤与温胆汤之差别仅在于前者有胆星而无竹茹、生姜。
故我在临床上，习用温胆汤代导痰汤，且针对其疼痛的主证，合用性凉而行气理血的川楝子、玄胡，疗效更为显著。
李××，男，30岁，患胃溃疡五年，近经胃镜复查仍系活动期。胃脘胀闷疼痛，饥时减轻，食后加重，不喜按压。时有恶心、嘈杂、腹胀、口苦、不思饮、大便干溏不调。舌苔*白相兼而厚腻，脉滑。证属痰热郁阻中脘，予温胆汤加味治之：竹茹20克，生姜10克，茯苓16克，法夏10克，陈皮10克，生甘草10克，炒枳壳10克，川楝子10克，元胡10克，四付。
复诊，脘痛胀闷已减大半，继服四付，诸症消失，嘱原方隔日一付，继服十付以巩固疗效。
此案疗效所以显著，与按其胃脘疼痛这一主证，加用川楝、元胡有关。因痰热阻滞并不一定疼痛，惟阻而引起气血郁滞，经脉不利才发生疼痛之症。然单用温胆汤虽有行气之陈皮、枳实（方中改为枳壳），终属以清化痰热为主，行气血止痛之力较逊，故以加入川楝、元胡通行气血止痛之功为优。
四、胁痛，可配茵陈、*柏等清下焦湿热
《景岳全书》说：“若痰饮停伏胸胁疼痛者，导痰汤加白芥子”。这里所说的胁痛，是由痰之偏热而起，即痰热阻郁肝胆证。我曾用温胆汤适当加减，治疗此证，疗效良好。
曹××，女，36岁，主诉于81年底开始感全身疲乏，右胁闷痛，化验肝功仅转氨酶高，其余正常。服中西药4月余，无明显效果，3月底查肝功能，转氨酶仍u。目前除右胁痛外，还感口苦、腹胀，纳食不香，恶心，不思饮，小便*，大便干，舌边红，苔*厚腻，脉沉弦。证属湿热阻滞灼炼为痰，痰热郁阻肝胆。
用温胆汤加减：竹茹30克，生姜10克，茯苓16克，法夏10克，陈皮10克，生甘草10克，炒枳壳10克，生山栀10克，川*柏10克，茵陈18克，焦六曲12克。嘱连服10剂。
复诊，谓上药服后，胁痛大减，纳食亦增，视其舌苔*厚已减，脉仍如前。遂于前方中加郁金10克、白芍10克，继服10付。诸症消失。复查肝功结果：转氨酶为u，再予原方减*柏、茯苓，续服10付，七月份来告曰：化验正常，已经上班。
此例用温胆汤，针对其腹胀、便干、口苦、舌红等，湿热俱盛之证，加*柏、栀子、茵陈以清其肝胆湿热，加减得法，故取效较优。
五、疗癫证，合用甘麦大枣汤
癫证，多属气郁痰积而成，正如《临证指南》所说：“癫由积忧积郁……气郁则痰迷，神志为之混淆。”但是郁久亦有渐见化热而致狂者，此时则可出现痰热郁阻心胆之证。对于癫证，我体会以温胆汤合甘麦大枣汤为优。
宋××，女，38岁，82年6月8日初诊。家人代述：患者于今年五月，因爱人去世，情志受挫，渐见易躁善悲，神志恍惚，时自哭泣，纳食减少。近来又增躁动，自汗出，大便干。观其面色较红，口唇干燥，舌苔*腻，切脉显细滑之象。从脉症分析：原本系气郁痰迷之癫证，近则出现化热之象，当从痰热治之。
处方以温胆汤加味：竹茹30克，枳实10克，法夏10克，陈皮10克，茯苓10克，生甘草10克，淮小麦30克，大枣10枚，四付。
复诊，家人陪来，已能自诉一些症状，言胸脘痞闷，心烦、恐惧、善悲伤欲哭，口苦，时有恶心，舌脉如前。前方继服。继服16付，诸症消失。
此例用温胆汤以治其痰热，另外，针对心气不足出现善悲欲哭之证，合用甘麦大枣汤，甘缓益其心气，故收效较好。
六、治眩晕，宜加如平肝镇逆药
痰热郁阻除可致发上述诸证外，还可引起眩晕病，正如张景岳所说：“丹溪之论眩晕，曰痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。”（《景岳全书》）。遇此痰热作眩，也可用温胆汤。但眩晕的特点是痰热上扰清窍，用本方治疗时，最好加入平肝镇逆之药，才能提高疗效。
潘××，女，49岁，82年5月11日来诊，诉眩晕反复发作已数年。昨日因生气又发，自觉头晕昏重，恶心欲吐，性急微烦，口苦，纳食减少，大便稀溏，舌苔*腻，脉沉弦。血压/98毫米汞柱，证属痰热郁阻肝胆，上扰清窍。
治用温胆汤加减：竹茹20克，茯苓16克，法夏10克，陈皮10克，灸甘草10克，生姜10克，生石决明30克，白蒺黎10克，白菊花12克，四付。
复诊：眩晕已除，诸症亦消失。血压/90毫米汞柱。嘱继服前方8至12付，以巩固疗效。
此例应用温胆汤清化痰热，并针对痰热随肝胆之气上冲，扰于清窍之特点，加用石决明等平肝镇逆之品为宜，故而疗效显著。
七、梅核气，可加厚朴、苏叶、枇杷叶破胶结
此病虽以痰气郁结为多见，但久而化热亦可形成痰热郁阻之证。此时温胆汤可作为主治之方。但此病的特点是痰热与气胶结不解，故须于方中加入行气开郁之药如厚朴、苏叶、枇杷叶之类，以破其胶结之势。
王××，女，45岁，82年5月14日初诊。数月来感咽中如有物塞，咯之不出，吞之不下，胸胁满闷，嗳气、口苦、便干、舌苔*白相兼而腻，脉弦滑（曾经钡透未见异常），诊为梅核气。证系痰气郁结，久而化热所致。治以清化痰热、开郁散结。
方用温胆汤加减：姜竹茹30克，法夏10克，茯苓16克，生姜10克，陈皮10克，炒枳壳10克，灸甘草10克，厚朴10克，苏叶10克，枇杷叶10克，4付。
复诊，咽塞感已消失，仍感轻度胸闷，视其舌苔仍腻。故复予前方四付，以撤余邪。
对梅核气之痰热郁结证，应加入厚朴、苏叶等开郁行气之药，才能开其胶结之势，否则收效不会有如上之显著。
综上所述，可见以温胆汤作为主方，可以治疗多种病中之痰热郁阻证，所以如此，是因温胆汤配伍得当，正如《名医方论》中所说：“方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正；三焦平而少阳平………”。
诸药配合，化痰燥湿而不助热，清凉泄热而不恋湿，行散中兼顾正气，沉降中佐有升浮，为清化痰热之良方。方中之生姜，近代应用时每被忽略，我体会在诸多沉降药中，用生姜有寓升于降之意，因痰热虽多上逆，但郁火不予升散则难得其平，故生姜为方中不可缺少之药。
温胆汤虽为善治痰热之良方，但具体应用于各病时，不知随症加减化裁，也只是取得一般疗效而已。痰热病证所致诸多，各有其具体特点，临证只有针对各病中的不同情况加减化裁，方可切合病情，提高疗效。
本文摘自《北京中医》，年第2期，作者/步玉如。
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