前贤医案赏析之不寐（上篇）
王东海
《顾松园医镜》论不寐：不寐之故，属心血不足，有热所致。故仲淳曰∶治不寐当以养阴血，清心火为要。然亦有因肝经血虚，气滞而不寐者，则当疏肝养血。有因胸膈痰壅，气逆而不寐者，则当涤痰降气。有因病后血少，或劳症阴虚而不寐者，则当滋阴养目。此尚大略，然虚实不齐，神而明之，存乎其人耳。加减补心丹：生地、白芍、丹皮、枣仁（养血）、麦冬（同竹叶以清心）、茯神、远志、石斛（安神），加竹叶、桂圆肉调服朱砂末。有痰加竹沥，心火甚者加犀角、*连，虚者加人参。此方养血、清心、安神，宗仲淳法甚效，随症加减治之。
一妇患阴虚火症，彻夜不眠者两月，饮食俱废，形体日消，皆谓不治。仲淳诊视，许以可救。盖此病虽属虚，幸脏腑无损，心经虽有火，不至灼肺。况久病脉调，身不发热，岂有他虞。多服补阴收敛之剂，自然水升火降而愈。用生脉散加茯苓、枣仁、远志、当归、生地，大剂投之。因虚甚气怯，佐以琥珀、辰砂、金、银器之类，约百余剂而瘳。
按：顾松园年著此书，正值火燥大环境下，所以用药多是清凉滋润。八仙玉液汤就是他所创立的名方，自诩为救命仙方。唯论中此案，服药百余剂，或是茯苓用之不当。
《石室秘录》论不寐乃心经之病：怔忡不寐等症，乃心血少也。方用人参三钱、丹参二钱、麦冬三钱、甘草一钱、茯神三钱、生枣仁五钱、熟枣仁五钱、菖蒲一钱、当归三钱、五味子一钱，水煎服。（〔批〕安寐丹。妙！）此方之妙，妙在生、熟枣仁各五钱，而以诸补心之药为佐使。盖枣仁乃安心上不寐之圣药，生用使其日间不卧，熟用使其夜间不醒也。日夜既安，则怔忡自定。又何必用虎睛、琥珀、丹砂之多事哉。
按：实则心肝二经同治。
《王旭高临证医案》：苏某肝阴久亏，风阳上扰不熄，头顶目珠皆痛，痛则心嘈难过，漾漾如呕，多烦少寐，大便燥结。高年当春分节阳升勃勃之际，自宜育阴熄风，镇逆宁神。药用：生地、茯神、阿胶、沙参、鲜首乌、麻仁、沙苑子、枣仁、甘菊、石决明、炙甘草、麦冬、金器（先煎）。又，耳目昏花，初起多由风热，次则因于肝火，久则必致阴虚。此证已及半年，其为阴虚阳亢无疑。毓阴以和阳，壮水以制火，是定法也。药用：大生地、麦冬、丹皮、磁石、茯神、石决明、焦栀、元参、枣仁、沙苑子、北沙参，另磁朱丸二钱，每朝盐花汤送下。
华某病久正虚，阴阳两弱，坎离不交，夜不成寐，久卧于床，不耐烦劳。兹因舟行跋涉，远道就诊，忽然神糊不语，两手不定，遮睛频发，烦躁不安。诊脉促乱，饮食不进。想由舟中热闷，鼓动风阳，扰乱神明，卒然生变。姑拟熄风和阳，安神定志。冀得神清谷进，或可再商。生洋参、茯苓、丹皮、沙苑、石决明、天竺*、竹茹、枣仁、嫩钩、远志肉、金箔。
按∶痰浊为风阳煽动，堵塞神明，猝然不语，须豁痰开窍。豁痰如羚羊、胆星、竹沥之类，开窍如牛*、至宝、苏合之类，随证用之，或者有济。
苏某肝风上升于巅顶，原属阴亏；痰浊弥满于中宫，多因脾弱。目痛头疼，心嘈便结，阴亏阳亢之征；舌苔浊浓，纳少恶心，胃虚浊泛之象。高年久病，图治实难，勉拟一方备参。人参、半夏、天麻、橘皮、元明粉、茯神、沙苑（盐水炒）、磁石、*柏、元精石、干姜。又：头痛减而得寐，苔薄白而带灰。火降则神安，湿化则燥显。前方加减，再望转机。前方去干姜、*柏，加知母、北沙参、姜竹茹。又：头痛虽减，风阳犹未全平。舌苔灰白，痰浊仍未全化。心跳若饥，营阴亏而有火。闻喧欲晕，阳上亢而下虚。拟养营阴以降火，和胃气而化痰，参以镇逆，佐以宁神。制洋参、牡蛎、茯神、沙苑、石决明、大生地、半夏、陈皮、杏仁、元精石、竹茹。
钦差某*事倥偬，劳心劳力，眠食无暇，感冒风邪，引动内风，犯胃凌上，半边头痛，呕吐*水。拟去外风以熄内风，兼和胃气而化痰湿。录方呈电。荆芥、秦艽、防风、天麻、石决明、陈皮、茯苓、白芷、甘菊、钩钩、半夏、竹茹、白蔻仁。
某，情怀郁抑，元气内亏，心中难过，虚火肝风上逆，唇口肿痛，头眩耳鸣，食少无力，时常太息。防其痰火神蒙之变，非轻证也。羚羊角、沙苑子、川石斛、天竺*、石决明、嫩钩藤、枣仁、甘菊花、元参、丹皮、灯心。又痰火神烦不寐，防患疯癫。枳实、天竺*、石决明、茯神羚羊角、胆星、川连、竹沥、姜汁、枣仁、竹沥达痰丸三钱，开水送。
朱某，水亏不能涵木，阳升阴不上承。时际春深木旺阳升之候，是以寒热、头痛、胸痞、少寐、便结等症见也。仿赵养葵法。大生地（砂仁拌）、茯神、丹皮、柴胡（盐水炒）、枣仁、女贞子、麦冬（朱砂拌）、归身、陈皮、生姜、石决明、红枣。
按∶从逍遥散参入滋肾水养肝木，颇有巧思。
《凌临灵方》心悸怔忡：某，心体不足，心用有余，肝为心母，操用神机，肝木与心火相为煽动，肝阳浮越不潜，彻夜不寐，心悸忡怔，有不能支持之候，脉弦滑数，左寸关长直，治宜清心和胃，佐以平肝。紫丹参（猪心血拌炒）、广陈皮、朱茯神、川郁金、卷心竹叶、元参、宋半夏、苍龙齿、石菖蒲、猪胆汁、炒枣仁、石决明、玳瑁边、元武板、鲜竹茹。
《程杏轩医案》吴春麓仪曹不寐眩晕经曰：水火者，阴阳之征兆也。肾为坎卦，一阳居二阴之间，故须阴得其平，然后阳藏于密，童年知识已开，阴精早泄，此致病之大端。及壮，血气方刚，尚不觉其所苦，人四十而阴气自半，起居日衰，精神不充，蝉联疾作。诊脉尺虚细涩，寸关大于平时，按尺为肾部，脉见细涩，肾虚奚疑。寸关大于平时，阴弱阳浮之象耳。夫医之治病，不以用补为难，而以分别水火气血为难。冯氏书云∶小病治气血，大病治水火。盖气血者，后天有形之阴阳也。水火者，先天无形之阴阳也。太极之理，无形而生有形，是治大病，可不以水火为首重耶。请以不寐言之，人知其为心病，而不知其为肾病也。心虽为神舍，而坎离尤贵交通。越人以阳不入阴，令人不寐，岂非水火未济，坎离失交之故乎，内经又有头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳之语。形容厥晕，病机最切。方书称风、称火、称痰，漫无定见。景岳师其意，以为无虚不作眩，治当上病疗下，滋苗灌根。精矣精矣！暂服煎剂，再订丸方。王道无近功，内观颐养为要。旧患眩晕、怔忡不寐、遗泄，本属心肾两亏，水火失济，曾订煎丸，服经十载。兹诊脉候平和，精神矍铄，此亦颐养之功，非全关草木之力也。惟食多尚难运化，腰膂时痛，遗泄间或有之。药物所需，仍不可缺。考古人用药，有攻病保躬两途，攻病则或凉或热，当取其偏，保躬则适其寒温，宜用其平。盖温多恐助相火，精关不藏，润多虑伤脾阳，坤元失健，如云食蜜，便即溏泻。脾虚不胜润滑之征。青娥丸固能治肾虚腰痛，但故纸、胡桃味辛性温，久而增气，恐其助火，且常服丸药，亦须分别气候。夏令炎热，远刚近柔，以防金水之伤。冬令严寒，远柔近刚，以遂就温之意。将交夏至，一阴初变，元精不足之时，商以益阴保金，兼调脾胃，秋季再为斟酌。
按：纵观以上前贤医案用药助眠，无不围绕“养阴补血、滋水养木、清火化痰”，几无温补脾肾之法。愿世之业医者，审之思之！
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