先看这两位患者的MRCP,这是最为直观的影像学资料。
63岁男性患者，梗阻性*疸入院。肝外胆管中上段占位。
69岁女性患者，梗阻性*疸入院。肝外胆管中上段占位。
这两位患者同时入院，前后做的手术，具有很多相似的地方，乍一看，似乎是同一种病，应该做相同的手术，也应该有相同的预后。但我们结合手术，仔细分析俩者的异同，就会得出不同的结论。
结合上图，我们可以看到，两位患者的肿瘤位于胆总管，肝总管和胆囊管的分叉处，已经超出了肝门部胆管癌的下界(胆囊管以上)，所以我们把这个部位的癌叫做肝外胆管中上段癌。
这个部位的癌，除了直接起源于三管分叉部外，还可以是由肝总管向下浸润到胆总管和胆囊管，也可以是由胆总管癌向上浸润到达肝总管和胆囊管，以上这3种情况，其性质都是肝外胆管癌的纵向浸润，肿瘤的生物学行为是一样的，手术方法也是一样的。值得注意的是，还有一种情况，那就是这个肿瘤还可能起源于胆囊，肿瘤由胆囊管直接浸润至肝总管和胆总管，其实质是胆囊癌侵犯周围脏器。胆囊癌和胆管癌的生物学行为有很大的不同，手术方法也不一致，更有不同的预后。
解析
患者1:
患者手术的结果如上图可见，它其实是一个胆囊癌，是胆囊癌经胆囊管外侵至肝胆管，在MRCP上表现为肝外胆管中上段占位。
这个患者胆囊癌的诊断也是有迹可循的：
1）：胆囊胀大，内有结石（HCCA的胆囊是空虚的）；
2）：胆囊壁和胆囊管都有强化，胆囊黏膜不连续；
3）：肝内胆管扩张不严重，胆管走行柔顺。
在明确以上诊断的情况下，这个患者的手术方式应该是这样的：在保证胆管切缘阴性的前提下切除肝外胆管，行肝十二指肠韧带及后腹膜淋巴结清扫，胆囊切除必须联合肝脏的切除，肝切缘应距离胆囊不小于2cm。
患者2:
?
患者手术的结果如上图可见。这个患者就是一个I型肝门部胆管癌，肿瘤向下浸润到达胆总管，在MRCP上表现为肝外胆管中上段占位。
术前仔细阅片我们会发现以下几点：
1）：胆囊空虚；
2）：胆囊黏膜完整连续；
3）：肝内胆管呈“枯藤样”扩张。
那这个患者就得按I型肝门部胆管癌手术：在保证胆管切缘阴性的前提下切除肝外胆管，行肝十二指肠韧带及后腹膜淋巴结清扫，胆囊切除不必联合肝切除。
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