导读
相比传统开腹手术0.1%的胆管损伤概率而言，腹腔镜下胆囊切除术（LC）却伴随有更高的风险及更复杂的修复条件。肝门部丰富的解剖变异，是LC术中发生胆道损伤的重要原因。广义的胆管损伤，不仅包括肝内外胆管的破损或连续性中断，而且还包括血管，尤其是肝动脉的损伤。肝内外胆管的走形及汇合方式，副肝管的开口位置，胆囊管的汇入方式，肝动脉的变异等情况，均可能导致LC术中胆管损伤。本文中，第三医院陈志宇教授将就肝门部解剖变异与胆管损伤的关系进行探讨。
右肝内胆管的走形及汇合方式肝内胆管的汇合变异，尤其是右肝管二级分支（右前胆管、右后胆管）汇合变异是LC术中胆管损伤的重要原因。右肝管的汇合变异非常复杂，但绝大多数可以分为以下几类。
A型：正常汇入型，右前右后胆管于肝内汇合，共干形成右肝管后与左肝管汇合成为肝总管；
B型：三支共干型，右后胆管、右前胆管与左肝管公干，共同开口于肝总管；
C型：左肝管优势型，指的是右前胆管（C1）或右后胆管（C2）单独汇入左肝管，并与右肝余下的二级胆管共干形成肝总管；
D型：二级胆管低位汇入型，指的是右前胆管（D1）或右后胆管（D2）单独低位汇合于胆总管。
图1右肝内胆管的常见汇合方式
1A：正常汇入型；1B：三支共干型；1C1：右前胆管单独汇入左肝管；lC2：右后胆管单独汇入左肝管；1D1：右前胆管单独低位汇合于胆总管；1D2：右后胆管单独低位汇合于胆总管
其中A型占所有汇入方式的63%~78%，B型8%~16.67%，C型7%~18.2%，D型0~15.8%。由此可见，右肝管汇入方式变异众多，也成为LC术中胆道损伤的重要解剖学基础。从以上肝内胆管走形及汇入方式来看，LC术中胆管损伤最容易发生于D型汇合变异中，即右前或右后胆管单独汇入胆总管。在该类型中，右后胆管或右前胆管低位，单独开口于胆总管，术中即使辨认清楚胆总管结构，而未识别该变异，会将单独汇入的右侧二级胆管分支作为胆囊管结扎，从而导致胆管损伤。出现损伤以后，可见一胆管断端漏胆，或切除胆囊后见胆囊三角内一支发自肝内的异常胆管断端（往往被认为是胆囊管而夹闭）。如上述异常情况未能在术中引起重视，术后可能发生无法控制（经引流、ENBD等无效）的胆瘘（见于右肝管二级分支未结扎），或以*疸为代表的胆管炎表现。
图2右肝管二级分支单独汇入胆总管易导致LC术中胆管损伤
副肝管除左右肝管外，其他的从肝内发出的直接汇入肝总管、胆总管或胆囊管的肝管称为副肝管。副肝管的出现频率约为10%~20%，根据副肝管的作用，有相应引流区域的肝内胆管，有学者将其称为“变异肝管（aberranthepaticduct）”，而没有相应引流区域，仅仅是一个旁路（bypass）的，被称为“交通性副肝管（