分享一个险些被「坑」的病例！！！（文末给大家放上手术视频）
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患者约1周前无明显诱因出现剑突下及右上腹部疼痛，初呈持续性隐痛，伴有右腰背部放射痛，伴有恶心，无呕吐，伴有发热，体温最高达40℃，伴有寒战，无其他特殊表现。医院就诊，查WBC：7.92*10^9/L，中性粒比率74.3%，并输液治疗，效果差。2医院就诊，提示「肝内外胆管扩张伴胆汁淤积可能，第一肝门区囊性包块伴多发结石」，未进行进一步治疗，返回家中自服中药，效果差。现来我院就诊。发病以来，患者精神差，食欲欠佳，间断高热，自诉大小便无明显异常，近期体重无变化。
既往史：病人及家属述年曾行开腹胆囊切除，年曾行开腹胆总管切开取石手术。05年、10年各行剖宫产一次。其他无殊。
入院时查体：T：39.2℃；P：次/分；呼吸19次/分；血压66/44mmHg，腹部主要剑突下压痛，无反跳痛。皮肤巩膜无明显*染。
入院实验室检查：WBC：15.97*10^9/L，中性粒比率：91.0%，降钙素原：43.89ng/ml，CRP：.10mg/L，DBIL15.3umol/L，GGT：U/L，K:2.85mmol/L，Na：mmol/L。
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CT检查图像：CT检查报告：肝内外胆管多发结石，肝内胆管扩张，部分积气；胆总管增宽，管腔密度不均匀；胆囊切除术后；肝门下缘胃大弯侧囊性病变伴高密度影；肝右叶及尾叶低密度影，建议增强CT。
考虑病人肝内外胆管结石并胆管炎，并发感染性休克，且同时存在肝内胆管结石，恐ERCP不能完成肝内胆管引流任务，经讨论后，决定急诊腹腔镜联合胆道镜手术。术中见结肠与腹壁等周围组织粘连，分离至肝门部，发现肠管与肝门粘连致密，怀疑胆肠吻合
分离粘连后，发现上次做的并非是胆总管切开取石，而是胆肠吻合手术！！！
期间差点把胆肠吻合口给游离下来，明确后予切开肠管，胆道镜探查发现肝管一分支内大量结石、积脓，予其碎石解除梗阻，血压逐步稳定，放置T管结束腹腔镜手术。
梗阻胆管内可见结石及脓性絮状物
取尽结石后，为防结石残留，留置T管待二次探查胆道镜探查视频请见（点击图片查看完整视频）：
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术后病人反复发热，考虑结石卡压分支胆管导致局部水肿，胆汁流出不畅所致，予其消肿消炎治疗，并通过T管进行庆大霉素液灌注，经治疗后病人热峰逐渐下降。
术后复查CT：
约术后1周体温恢复正常，其他实验室指标也均基本正常，于术后第10天出院。
术后3月患者返院复查，胆管通畅，未见狭窄，未见残留结石、积脓，顺利拔除T管。
CT图像：
胆道镜检查：文献讨论手术指征：
急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、手术胆管引流及病因治疗等。
轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制，如效果不佳，可视具体情况进行胆管引流。待感染控制后再行病因治疗。
中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗，同时尽早行内镜胆管引流（ERCP）或经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD)。待病情好转后再进行病因治疗。
重度急性胆管炎患者调尽早行胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。尽早行PTCD或外科手术解除梗阻，同时结合广谱抗菌药物治疗。
肝内胆管结石主要手术手段：
开腹/腔镜下肝部分切除术
开腹/腹腔镜下胆道镜指导下肝部分切除
开腹/腹腔镜半肝切除术
开腹/腹腔镜胆管切开取石+引流术
经皮经肝窦道肝内胆管结石取石术
T管窦道肝内胆管结石取石术
以上手术方式如发现保留组织肝管狭窄则加行胆管狭窄矫正术。
胆肠吻合手术指征：
（1）肝外胆管扩张，胆总管直径＞2.0cm，建议行胆肠吻合，否则「囊袋样」的胆总管会导致胆汁淤滞，再发结石的可能性极大。
（2）胆总管下端松弛，括约肌已完全丧失生理功能，易发生反流，形成结石或诱发胆管炎，再保留已毫无意义。
（3）肝门部胆管狭窄，需肝门部胆管整形并行高位胆管空肠吻合可以有效解决引流不畅。
（4）胆管无法行生理性修复或重建。当胆管的大范围缺损使得胆道的生理性修复、重建无法实现或修复、重建的远期效果不确切时，通过胆肠吻合建立引流胆汁的通路是手术治疗的必然选择。
（5）肝胆管结石合并局部癌变。
以下情况需要慎行胆肠吻合：
（1）肝内胆固醇性结石。可以通过口服熊脱氧胆酸（UDAC）的方式溶解或控制症状。
（2）施行保留肥大尾状叶的肝次全切除术，尾状叶胆管开口夹角大，不利于胆汁排泄，术后胆道感染往往引起严重后果。
（3）肝内结石不易取净或存在不易纠正的肝内胆管狭窄，胆肠吻合可能加重胆道感染。
此次手术难点：
（1）病人两次开腹手术，术中腹腔粘连严重，分辨较困难。
（2）病人提供错误手术史，且由于时间紧迫，无法获得既往病历资料，腹腔情况需在分离粘连时仔细分辨、寻找组织之间相互关系。
（3）胆肠吻合肠管支开口位置距吻合口的远近，关系到胆道镜探查及T管放置是否方便。
（4）需要保证找到梗阻胆管，保证解除梗阻。
（5）此次手术教训，术后病人反复发热，考虑为嵌顿胆管水肿堵塞所致，如药物效果欠佳，则手术效果大打折扣，如下次遇到同样情况，除放置T管外，可试行另放置一引流管至梗阻胆管内，保证引流通畅。
最后给大家放上完整的腹腔镜探查视频~
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策划
张洁
投稿
zhangjie4
dxy.cn题图
作者提供
参考资料 （上下滑动查看）：1.中华医学会外科学分会胆道外科学组,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(版),[J],中华外科杂志,,59(6),-.2.医院学会肝胆胰外科专业委员会,肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版),[J],中华消化外科杂志,,18(5),-.3.医院学会肝胆胰外科专业委员会,肝胆管结石病微创手术治疗指南(版),[J],中华消化外科杂志,,05(1),-.4.董家鸿;郑树国;陈平;韩殿冰,肝胆管结石病诊断治疗指南,[J],中华消化外科杂志,,2(30),82-87.预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇