导语：急性胆囊炎是肝胆外科最常见的急腹症，胆囊穿孔被视为急性胆囊炎最为严重的并发症。常见导致胆囊穿孔的原因包括外伤和胆囊炎，胆囊炎可以是结石性胆囊炎也可以是非结石性胆囊炎。有报道称胃癌术后接受化疗、鼻咽癌患者化疗和放疗以及口服抗凝药物继发胆囊穿孔。
胆囊穿孔被视为是急性胆囊炎最严重的并发症，女性中比男性更多见
1、概述及分型
胆囊穿孔的发生与胆囊的解剖结构特点以及胆囊壁的可扩张性相关。延迟的外科干预行为是高并发症率和病死率的重要原因。据Roslyn及其同事的报道Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔多见于较年轻的患者（＜50岁），Ⅲ型胆囊穿孔见于年长的、有较长胆石疾病病史患者。然而Niemeier分型并没有包含和/或代表穿孔的全部病理分型。
例如胆囊穿孔伴有脓肿形成或者肝内胆汁瘤（胆囊肝脏瘘）；根据国内外众多学者报道急性胆囊炎并发胆囊穿孔的发生率在10%左右；在所有胆石病患者中大约10%的病人为无症状性胆囊炎，这其中的2%的病人可能存在胆囊穿孔；穿孔患者的死亡率为12-16％。
2、病理生理及解剖
同时胆囊内胆汁存在细菌，更容易对胆囊壁造成损伤，另外胆囊壁分泌功能会使胆囊进一步膨胀，紧随发生的是腔内压力增加淋巴及静脉回流受阻，血管损伤导致胆囊壁的坏死，最终导致胆囊穿孔。。
胆囊底部极少被网膜覆盖，因此，胆囊底部穿孔经常会导致胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎；如果结石掉入腹腔内，会增加胆囊横结肠瘘发生的风险。非底部发生的穿孔经常被网膜或者内脏覆盖，此时症状局限于右侧肋部。
在老年人群体中，胆囊壁逐渐肥厚甚至萎缩，在伴有慢性胆囊炎的老年人身上，胆囊的收缩功能已经明显减退；Oddi括约肌松弛，导致逆行性胆道感染的发生率大大增加；动脉粥样硬化、血粘稠度升高加重了胆囊壁的缺血。
这些病理生理变化在老年人身上比较多见，这可能是胆囊穿孔好发于老年人的原因。老年人神经传导功能的退化，导致老年人对痛觉的反应迟钝，机体对炎症反应的应激程度也开始下降，另外老年人肌肉组织松弛。
当出现腹膜炎时腹膜刺激征可不典型，或者在有些胰腺炎的患者身上由于长期腹膜刺激征存在，导致患者对胆囊穿孔导致的腹膜炎的疼痛有一定耐受程度。尽管病变已相当严重，然而患者却无相应的自觉症状。症状体征与病变的不相符，是导致误诊的一大原因。
从胆囊自身的因素分析胆囊穿孔的原因大致有以下几方面：胆囊内压力升高的速度、胆囊壁的厚度、纤维化的程度、胆囊自身的可膨胀性、胆囊内部结石的机械性压迫，周围组织和胆囊壁粘连等。
胆囊结石、胆囊癌、胆囊腺肌症均可导致胆囊壁的可膨胀性降低。胆囊穿孔的原因除外伤直接造成穿孔，绝大多数和胆囊的炎症关系密切，胆囊炎可以是结石性胆囊炎也可以是非结石性胆囊炎。
3、诊断
有的患者腹痛会突然缓解，随后又会因为胆汁性腹膜炎的发生出现腹膜刺激征，肠鸣音起先亢进随后会逐渐减弱，症状的变化会给确诊带来一定的困难；我们遇到的2例胰腺炎的患者在入院后发生了胆囊穿孔，其中一例在行剖腹探查、胰周坏死物清除时发现胆囊穿孔，术前存在漏诊。
另一例在复查腹部CT是发现腹腔内大量积液，胆囊结石位置发生变化，行腹腔穿刺，穿刺液呈胆汁样，高度怀疑胆囊穿孔，急诊剖腹探查确断为胆囊穿孔。急性穿孔的特点是形成弥漫性胆汁性腹膜炎，具有特征性的体征和症状如腹部移动性浊音阳性、腹膜刺激征、*疸。
确诊率较高，亚急性穿孔伴有不同程度的感染症状，与急性胆囊炎的鉴别诊断有一定困难，主要还是根据影像学检查，明确观察到胆囊壁的不连续可以诊断胆囊穿孔，发现胆囊周围液体积聚要高度怀疑胆囊穿孔。
慢性胆囊穿孔有时伴有不同程度的肠梗阻，影像学的表现常常是观察到萎缩的胆囊，极易误诊为慢性胆囊炎。所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。
4、误诊原因
（1）穿孔小，影响学检查不能检测到，不能发现胆囊壁的连续性中断，合并膈下游离气体误诊为上消化道穿孔。
（2）腹腔内脏器尤其是胆囊周围炎症重，胆囊壁被邻近组织包裹，影响观察胆囊壁的轮廓。
（3）不典型病例，外伤致胆囊穿孔的病例比较少见，尤其是在不合并肝脏出血的情况下；胰腺炎患者胆汁淤积和感染同时存在，疼痛体征被原发病掩盖，容易导致误诊。
（4）医师的因素：急性胆囊穿孔因为存在弥漫性胆汁性腹膜炎，诊断较亚急性和慢性胆囊穿孔容易，后两者症状体征不典型，在病史的采集和查体时过于自信，易误诊为慢性胆囊穿孔。
（5）患者的因素：老年患者对疼痛的敏感度降低，有便秘史的慢性胆囊穿孔患者合并肠梗阻症状容易被忽视，疼痛的突然出现和突然消失。
如何治疗疾病？手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，还需尽早治疗
I型胆囊穿孔的首选治疗方法是胆囊切除加脓肿引流（如果存在脓肿）及腹腔冲洗。如果是外伤导致的胆囊穿孔，应彻底探查腹腔，尤其需要注意肝脏是否存在损伤，存在何种损伤，损伤程度如何，如果有活动性出血应彻底止血。
腹腔镜胆囊切除术目前已经成为治疗胆囊炎的首选手术方式，尽管有的患者在术前有一定的感染症状，包括发热、畏寒、细胞计数升高等。由于腹腔镜胆囊切除术的推广及发展，急性化脓、坏死性胆囊炎、胆囊穿孔已经不是腹腔镜胆囊切除的禁忌证，甚至是高龄患者在血流动力学稳定。
可耐受全麻手术时，可以在胆囊的急性炎症期完成腹腔镜胆囊切除术。有关实验研究证明，在手术治疗胆汁性腹膜炎时，与腹腔镜胆囊切除术（LC）相比，开腹胆囊切除术（OC）增加了菌血症，内*素血症和全身炎症的发生率。慢性胆囊穿孔形成的瘘管一般有两种，一种是长形，另一种是片状粘连。
结语：胆囊穿孔一经诊断需立即手术治疗，延迟的外科干预引起严重并发症，快速准确地诊断，对治疗胆囊穿孔具有重要意义。慢性胆囊穿孔的患者若瘘管长、炎症较轻的患者，腹腔镜手术是可靠的，若炎症较重，瘘管难以寻找、胆管远端闭合、甚至是胆管腔的闭合，采取开腹手术比较合适。