原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种慢性自身免疫性疾病。以女性为主，存在特异性抗线粒体抗体(AMA)。其病理生理过程涉及对胆管上皮细胞(BEC)免疫耐受的丧失，进而导致胆管损伤、胆汁淤积和进行性肝纤维化。PBC最常见的症状为疲劳和瘙痒，同时也可伴有口眼干的表现[1]。如果不治疗，有较高的肝硬化和相关并发症、肝衰竭的风险[2]。
干燥综合征(SjS)是一种常见的全身性自身免疫性疾病，主要影响外分泌腺，常导致口眼干、疲劳和关节疼痛，严重影响患者生活质量。主要的发病机制为B淋巴细胞和T淋巴细胞对自身抗原Ro/SSA和La/SSB等的异常反应导致外分泌腺上皮的破坏[3]。SjS主要影响中年妇女，临床特点是口眼干燥症状、脏器受累(可累及肺脏、肾脏、肝脏、神经系统等)、抗Ro/SSA和抗La/SSB自身抗体的存在以及发生淋巴瘤的风险增加[3]。
PBC与SjS有许多共同特点，容易合并出现，可能有共同机制[4]。本文旨在讨论二者的共性和个性，探究其共同的免疫紊乱机制，为开发新的治疗策略提供思路。
1PBC合并SjS的特点
PBC和SjS在女性中更常见，发病高峰均在50岁左右。这两种疾病经常同时发生，报道称二者有共同的基因关联。几项北美和欧洲的研究报告了人类淋巴细胞抗原(HLA)等位基因与PBC之间的密切联系。特别是DRB1*08、DR3、DPB1*、DRB1*08-DQA1*DQB1*04与该病的易感性有关，而DRB1*11和DRB1*13则提供保护作用[1]。全基因组关联研究[3]表明，SjS与HLAⅠ、Ⅱ和Ⅲ类区域有很强的相关性，观察到与HLAⅡ类分子(HLA-DR和HLA-DQ位点)存在多重关联。
PBC可以合并其他自身免疫性疾病，一项年在全国范围内对例PBC患者开展的流行病学调查[5]表明，1/3的PBC患者合并另一种自身免疫性疾病，最常见的是SjS、自身免疫性甲状腺疾病、硬皮病和系统性红斑狼疮。关于PBC/SjS伴发的数据差异较大，PBC患者中干燥症状或合并SjS的发生率在3.5%~73%[6]。另一方面，在一项例原发性SjS(pSS)患者的队列[7]中，36例(8%)患者有肝脏受累的证据，其中27例合并PBC的SjS患者在病理表现、生化指标、临床特征均较单纯pSS患者的肝损伤表现更为隐匿。由于缺乏早期诊断治疗使肝脏受损得不到及时遏制，导致合并PBC的pSS患者确诊年龄较大且病情较重。另一项研究[8]称多达20%的pSS患者有肝损伤，部分患者合并PBC或自身免疫性肝炎(AIH)等自身免疫性肝病(ALD)。研究[9]报道，相比于单纯pSS，合并ALD的pSS患者抗线粒体-M2抗体和抗着丝点抗体阳性率高，IgG、IgM水平高，C3水平低，血细胞减少。年的一项研究[10]显示，合并PBC的pSS患者的ALP水平和AMA阳性率显著高于合并AIH的pSS患者和单纯伴有肝损伤的pSS患者。此外，Selmi等[11]指出，PBC可以引起IgM升高，合并PBC的pSS患者和合并AIH的pSS患者IgM水平均高于pSS患者[10]。相比于PBC，伴发SjS的PBC患者抗SSA抗体和抗SSB抗体的阳性率更高，类风湿因子滴度更高，高IgG在合并SjS的PBC组多见(83.7%)，高IgG在单纯PBC组仅有3.2%，提示高IgG可能是PBC是否合并SjS的重要指标[12]。有报道[13]称，Ro阴性的PBC中未见合并SjS的病例。因此，综合分析患者临床表现和实验室检查有助于诊断不同类型伴有肝损伤的pSS患者，进而选择相应治疗方案。
2PBC与SjS的临床特征
PBC是一种慢性淤胆性肝病，其特征是肝内小胆管破坏，最终导致肝纤维化和肝硬化。疲劳是最常见的症状，发生率约80%。其次是瘙痒，影响20%~70%的患者，瘙痒的严重程度从轻度到重度不等，早发性瘙痒的PBC患者相较晚发的患者预后更差。PBC的疲劳和瘙痒与抑郁、睡眠不足、工作效率降低、生活质量下降和死亡率增加有关[14]。
SjS的特点是自身免疫性外分泌病，主要针对唾液腺和泪腺，干燥症和疲劳感是患者主要的不适症状，pSS中65%~70%的患者出现疲劳[15]。瘙痒可能是SjS患者的主要症状，2项关于pSS的研究[16-17]显示瘙痒发生率分别为42%和53%，瘙痒症状影响患者的生活质量。有趣的是，PBC的疲劳和瘙痒往往在整个病程中波动，与疾病活动或疾病阶段无必然联系[14]。同样，SjS的疲劳症状也与疾病系统性活动无关[18]。
综上所述，二者的相似点在于均为自身免疫性上皮细胞炎症，同时有相似的疲劳和瘙痒症状，但PBC/SjS相比于单纯PBC或SjS，临床表现也有所不同。据报道[10]，合并PBC的pSS患者的瘙痒症状显著严重于合并AIH的pSS患者和单纯伴有肝损伤的pSS患者。因此皮肤瘙痒作为PBC常见临床表现可为临床判断SjS是否合并PBC提供线索。相比于PBC患者，合并SjS的PBC患者的年龄更大[19]，口干、眼干症状更常见，肺间质病变更多见，肝功能Child-Pugh评分更低，肝硬化更少见[12]。Uddenfeldt等[20]也报道，合并SjS的PBC肝脏病理多在早期阶段(肝组织学Ⅰ~Ⅱ期)。但这并不意味着合并SjS的PBC更轻，而是SjS相关的临床症状会让PBC患者更早就医、更早确诊。PBC合并肝外自身免疫性疾病对于患者预后的影响尚存在争议。有报道[21]表明，合并SjS的PBC患者的终末事件(终末期肝病、肝癌)发生率与单纯PBC患者大致相同，合并SjS不影响PBC的生存年限。但合并SjS的PBC患者较单纯PBC患者发生间质性肺疾病和自发性细菌性腹膜炎的风险更高[22]，这是否会成为影响患者长期预后的决定性因素，尚需进一步观察。最近的一项研究[9]报道，相比于单纯pSS，合并ALD的pSS患者病程较短、肝脏相关血清学指标(如ALT、AST、GGT、ALP、TBil、DBil、IBil)水平升高，肝硬化的比例增加，死亡事件明显增多，预后更差，需要临床重视并加强对症治疗。
3PBC与SjS的血清学特点
PBC的诊断需要满足以下2项或3项：(1)胆汁淤积酶的持续升高；(2)AMA阳性；(3)典型的肝组织学表现。在ALP持续升高的受试者中，AMA可用于建立PBC的临床诊断。AMA在PBC中有很强的特异性，但其滴度与疾病进展或患者的临床病程无关，90%~95%的PBC患者AMA阳性，而在非PBC人群中AMA的阳性率低于1%[23-24]。国外一项年—年队列研究[25]显示，无PBC证据的AMA阳性人群在6年随访内很少发生PBC，其发生率约为高危受试者的10%，AMA阳性可能代表一种短暂的血清学自身免疫现象。然而，我国年的一项研究[26]显示，在ALP水平正常、AMA阳性的人群中，约80%出现了PBC的组织学损害特征，这表明ALP水平不能完全反映PBC组织学特征和胆汁淤积程度，在ALP水平正常但AMA阳性的人群中存在未诊断的PBC患者。另一方面，5%~10%的PBC患者缺乏AMA，在AMA阴性患者中寻找替代标志物是一个挑战[27]。PBC的自身抗体谱包括抗核抗体，其阳性率高达50%[28]。最近Reig等[29]发现抗己糖激酶1和海带样蛋白12自身抗体存在于40%的血清阴性患者中，并在整个病程中保持稳定，可用于辅助诊断PBC；另外与抗SP抗体相似，抗己糖激酶1抗体与不良预后有关。其余可疑的AMA阴性PBC和AIH/PBC重叠非典型病例，需要进行组织学检查。
抗SSA抗体(通常与抗SSB抗体同时)存在于2/3的SjS患者中，大约一半的患者存在类风湿因子。在抗SSA抗体阴性的情况下，通常推荐小涎腺活检来进行诊断[30]。SjS表现为不同程度的亚临床肝病，5%有无症状肝酶升高，间接免疫荧光法AMA阳性率为6.6%，ELISA和重组抗原AMA阳性率为27%。几乎所有这些AMA阳性的SjS病例都有类似PBC的组织学表现但无纤维化的迹象[31]。一项研究[32]报告使用免疫印迹技术在26%的AMA阳性和37.5%AMA阴性的PBC患者中检测到抗SSA，而在4.7%的AMA阳性和0%的AMA阴性的PBC患者中检测到抗SSB；相反，其他研究[13]报告了38%的PBC患者使用ELISA检测到抗SSB。有趣的是，抗52kDaRo似乎是PBC中SjS的特异性抗体。Granito等[33]的研究还表明，相比于血清胆红素和IgM水平高但抗SSA阴性的PBC，抗SSA阳性的PBC组织学损害更明显，疾病更晚期。抗着丝粒抗体(ACA)是局限性皮肤系统性硬化症和PBC的主要自身抗体，但也可在部分SjS患者血清中检测到。最近的一项研究[34]发现，SjS患者的唾液腺中，除了抗SSA/SSB抗体外还可检测到ACA。ACA在PBC、SjS和系统性硬化患者中的特异性无明显差异[35]。
4PBC与SjS的免疫学发病机制
4.1细胞凋亡目前解释SjS和PBC发病机制的理论称为“自身免疫性上皮细胞炎症”，根据这一理论，上皮细胞作为非典型的抗原递呈细胞，是自身免疫反应的重要参与者，而不仅仅是受免疫细胞影响的“无辜旁观者”[3]。在PBC和SjS的发病机制中，上皮细胞凋亡均是重要一环。
在PBC中，细胞凋亡是BEC丢失的主要机制。BEC顶端表面富含碳酸氢盐，保护其免受有*疏水性胆汁酸的伤害。阴离子交换器2是BEC表达的主要Cl-/HCO3-交换器，调节细胞内pH和胆汁HCO3-分泌。阴离子交换器2的下调导致细胞内碱性环境，从而激活细胞内可溶性腺苷酸环化酶，促进胆盐的酸化，使它们更加疏水并且容易通透细胞膜，从而使BEC更容易受到胆盐和其他凋亡诱因的影响[36]。文献[37]报道，PBCBEC生长抑制蛋白P21表达增加、P53染色减弱，反映了细胞周期紊乱，继而导致BEC凋亡。丙酮酸脱氢酶复合体E2位于线粒体膜内，含有硫辛酸-赖氨酸键，这是抗原识别和免疫细胞激活所必需的。凋亡BEC内丙酮酸脱氢酶复合体E2异常修饰，使得在特征性的凋亡小泡内抗原表位保持免疫完整性。这种免疫原性复合物被循环中的AMA识别，形成抗原-抗体复合物，介导靶向性的胆道损伤。此外，衰老的BEC不是被清除，而是聚集在PBC中呈现衰老相关的分泌表型，分泌IL-1、IL-6、CX3CL1、CXCL8和CCL2等多种细胞因子和趋化因子，破坏免疫稳态，导致进行性胆汁淤积和纤维化[1]。
在SjS中，唾液腺上皮细胞(SGEC)的凋亡被认为是一种潜在的致病机制，与分泌腺功能受损有关。SjS患者的SGEC中，观察到在细胞质中Ro/SSA和La/SSB自身抗原移位到细胞膜上，表明SGEC存在内源性免疫激活。在小鼠中，沉默IκB-ζ或STAT3基因促进泪腺上皮细胞凋亡，诱导淋巴细胞激活，最终导致泪腺SjS样炎性病变，并可通过caspase抑制剂阻断凋亡来逆转[38]。溶酶体相关膜蛋白3(LAMP3)是一种干扰素诱导蛋白，最新研究[39]报道，LAMP3在SjS患者SGEC中异位表达，LAMP3过表达可促进SGEC凋亡和自身抗原释放,导致小鼠唾液流量明显减少，直接参与了小鼠SjS样表型的形成。C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3(CTRP3)是一种多功能脂肪因子,最近的一项研究[40]发现，唾液腺是CTRP3合成和分泌的新来源，CTRP3促进TNFα诱导的唾液腺细胞凋亡。SGEC的凋亡导致包括hy1-RNA在内的SjS自身抗体重新分布到凋亡小泡中，这些颗粒携带自身抗原和佐剂核酸到浆样树突状细胞(pDC)，浸润在pSS的唾液腺局部。pDC在核酸的刺激下通过Toll样受体(TLR)7和TLR9成熟并产生促炎细胞因子，从而激活自身反应性T淋巴细胞和B淋巴细胞[41]。
4.2免疫细胞4.2.1T淋巴细胞T淋巴细胞活化可诱导炎性细胞浸润、B淋巴细胞活化、组织损伤和代谢改变，在PBC和SjS的发病中均起着关键作用。首先，在PBC和SjS的靶器官中均可见T淋巴细胞显著浸润。PBC患者中，门静脉内抗原特异性CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞浸润于汇管束周围[42-43]，具有效应记忆表型的CD8+T淋巴细胞亚群抵抗凋亡，识别线粒体复合体的硫辛基结构域内的抗原序列，从而靶向胆道损伤。在SjS患者唾液腺中，75%以上的浸润细胞是CD4+T淋巴细胞[44]。SjS中CD8+T淋巴细胞具有独特的表型和潜在的致病作用。
其次，T淋巴细胞多个亚群共同参与PBC和SjS的发病。在PBC和SS患者血清中均检测到辅助性T淋巴细胞(Th)1分化所必需的IFNγ水平升高[45]。在PBC中，IL-12/IL-23介导的Th1/Th17信号通路参与PBC发病并与疾病严重程度相关[46]。SjS唾液腺中富含Th1相关转录因子T-bet，唾液中IL-1β、IL-6、TNFα和IFNγ水平升高[47]。此外，Th2衍生细胞因子(如IL-10)的增加与SjS疾病活动性呈正相关。最近的一项研究[48]显示，PBC和pSS患者的调节性T淋巴细胞(Treg)均对低剂量的IL-12刺激敏感，10ng/mLIL-12能诱导IFNγ的表达，而原发性硬化性胆管炎和健康对照的Treg需要较高浓度的IL-12才能获得Th1型表型。由此可见，PBC和pSSTreg对低剂量IL-12刺激的敏感性增加，IL-12-IL-12Rβ2-STAT4通路在PBC和pSS的发病机制及潜在治疗上有重要意义。
Th17和滤泡辅助T淋巴细胞(Tfh)也参与了这两种疾病的发病过程。PBC肝组织Th17浸润，Th17为主的细胞因子谱(IL-23p40、IL-23p19、IL-6、IL-17和TGFβ)与晚期纤维化相关[1]。同样地，中到高度疾病活动期SjS患者外周血中Th17增加，同时IL-17水平在唾液腺导管周围富含CD4+T淋巴细胞的区域升高[49-50]。在PBC中，肝脏富含Tfh细胞[1]，在外周血中Tfh的比例也显著高于健康对照，Tfh相关细胞因子IL-21在PBC患者的血清中升高。Tfh与PBC的疾病严重程度呈正相关，并随着熊去氧胆酸(UDCA)治疗有效Tfh在外周血的比例降低。类似地，SjS患者外周血和唾液腺中的Tfh增多，其水平与疾病活动指数呈正相关[51-53]。
4.2.2B淋巴细胞SjS中血清自身抗体的存在、高丙种球蛋白血症、游离轻链水平的增加和B淋巴细胞淋巴瘤风险的增加等证据表明，B淋巴细胞在pSS的发病机制中处于重要地位。同样，B淋巴细胞通过产生自身抗体、分泌细胞因子和抑制免疫调节在PBC发病中发挥一定的作用。
首先，B淋巴细胞亚群在PBC患者和SjS患者中发生了相似的改变，包括循环中CD19+B淋巴细胞增多，记忆B淋巴细胞减少[54-55]。在PBC患者中，CD19+B淋巴细胞与包括ALP水平在内的疾病活动性呈正相关，同时CD19+B淋巴细胞和活化CD25+B淋巴细胞的增加与疾病分期相关[56-57]。此外，PBC患者CD24hiCD38hiB淋巴细胞数量增加，且与胆汁淤积程度相关[58]。pSS患者典型的变化是循环中CD27+记忆B淋巴细胞数量减少，唾液腺中记忆B淋巴细胞数量增加，提示这个亚群从循环中迁移并聚集在靶器官内[55]。
其次，B淋巴细胞刺激因子(BAFF)水平在PBC和SjS中都升高。BAFF是B淋巴细胞的关键细胞因子，能促进B淋巴细胞的成熟、增殖和存活，通常由单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞产生。在PBC中，BAFF与胆汁淤积酶水平、胆红素、AMA滴度和疾病分期有显著的相关性[59]；在SjS中，BAFF水平与抗SSA/Ro、抗SSB/La抗体、类风湿因子水平和疾病活动性相关[60]。此外，BAFF水平在唾液腺中升高，与唾液腺中克隆性B淋巴细胞增殖相关，并且参与了pSS患者淋巴瘤的发生[61-62]。
在PBC和SjS中，B淋巴细胞均异常激活，分泌相关细胞因子和自身抗体。T淋巴细胞表达CD40配体可与B淋巴细胞表面的CD40相互作用，促进B淋巴细胞的活化和分化。在PBC中，CD40L启动子的甲基化减少，导致CD4T淋巴细胞上CD40L表达增加，血清IgM水平显著升高。PBC患者的体外CD19+B淋巴细胞产生的炎性细胞因子IL-6和TNFα比健康对照的CD19+细胞高[57]。SjS中，在遗传和表观遗传失调的情况下发生的环境触发因素会导致特定的B淋巴细胞亚群的激活。位于人脾边缘区的一群B辅助中性粒细胞通过产生BAFF、APRIL(增殖诱导配体)和IL-21促进B淋巴细胞的活化、分化和抗体的产生[63-64]。血液中浆母细胞和唾液腺中浆细胞数量的增加并与血清IgG水平、疾病活动性和自身抗体阳性呈正相关[65]。最近的一项研究[66]显示，pSS患者B淋巴细胞高表达上皮基质相互作用蛋白1(EPSTI1)，通过促进p65磷酸化和IκBα的降解从而激活NF-κB信号通路，促进了TLR9信号的激活，参与了B淋巴细胞的异常激活，EPSTI1可能参与了pSS的发病过程，是pSS潜在的治疗靶点。
4.3性别差异、环境因素PBC与SjS均好发于女性，PBC男女比例约为1.4∶10,SjS男女比例约为1∶9，遗传易感性和环境诱因之间的复杂相互作用共同参与了PBC和SjS的发生。研究[41]显示，雄激素能保护上皮细胞免于凋亡和自身抗原的重新分布，并阻止pDC的TLR-9上调,维持免疫耐受。同时，研究者推测一些环境危险因素可能是女性特有的，或是女性天生容易受到某些风险因素的影响。PBC病例在美国的有*废物处置区和英国的低收入地区(与增加的污染、吸烟和*素暴露相关)显示了地理聚集性，这说明环境*素发挥了作用[1]。此外，PBC的流行病学风险包括吸烟、妊娠期胆汁淤积史和反复尿路感染[67]。同样的，感染也是SjS的一个重要危险因素(可能包括疱疹病*科的成员、EBV、HCV等)，吸烟也是危险因素之一，但尚不能确定是唯一的环境因素[68]。通过确定主要风险因素，有可能最大限度地减少暴露，从而有望降低发病率或减轻疾病严重程度。
5PBC合并SjS的治疗建议
美国肝病学会已经发布了针对伴有干燥症状的PBC患者的实践指南。唾液替代品可以用来治疗口干和吞咽困难。对于眼干症状，推荐使用人工泪液，难治性患者使用毛果芸香碱或西维米林。环孢素A和西罗莫司的新配方乳剂生物利用度高，治疗干眼效果更佳[69]。研究[70]报道，糖皮质激素和/或免疫抑制剂可以改善合并SjS或IgG升高的PBC的生化指标。对有肝损伤的pSS患者推荐使用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗，大部分合并ALD的pSS患者经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后病情好转，随访期间激素剂量逐渐下降[9,71]。
PBC和SjS的疲劳和瘙痒症状会严重损害患者的生活质量，首先应排除其他潜在的疲劳原因，如甲状腺功能减退、贫血和抑郁等。在PBC患者中，除了体力活动，莫达非尼可以在一定程度上改善疲劳，但频繁的副作用限制了其在临床上的使用[72]。对UDCA无应答的PBC患者中，苯扎贝特能改善部分患者的肝生化指标和纤维化指标，并且对疲劳和瘙痒症状有缓解作用[73]。另一方面，Fukuo等[74]首次报告了一例肝功能异常的SjS患者，使用苯扎贝特后其ALP和GGT显著降低。苯扎贝特作为一种过氧化物酶体增殖物激活受体配体具有双重作用，作用于脂质代谢和肝胆酶，已经作为PBC的二线治疗药物。基于过氧化物酶体增殖物激活受体γ对NOD小鼠SjS影响的数据，推测苯扎贝特对于PBC合并SjS患者具有潜在应用前景。
B淋巴细胞靶向疗法，如抗CD20(利妥昔单抗)在PBC和SjS中都显示出潜在的疗效。一项对UDCA应答不佳的PBC的研究[75]显示，利妥昔单抗可以显著降低AMA滴度。在几个开放性试验中观察到利妥昔单抗可以改善PBC患者的生化指标，一项研究[75]发现ALP持续下降长达36周，另一项研究[76]发现在6个月时ALP中位数下降了16%。但年的一项Ⅱ期随机对照临床试验[77]显示，利妥昔单抗对PBC疲劳症状无改善作用。最近的一项系统综述报告[78]称，在利妥昔单抗治疗SjS的试验中，3/5的研究未能达到其主要终点，且输液反应的发生率明显高于对照。尽管如此，利妥昔单抗仍是SjS患者的一种可能的治疗选择。Belimumab是一种抗BAFF单克隆抗体，在伴有腮腺肿胀的pSS中显示出积极疗效[79]，但在PBC中缺乏数据。针对SjS患者B淋巴细胞过度增殖的新型药物,包括小分子抑制剂、抗IL-7治疗，小剂量人重组IL-2治疗、抗B淋巴细胞活化因子/IL-17A等正处于临床试验中。
6结论与展望
PBC和SjS经常合并出现，二者具有一些共同的临床症状，血清学表现也有所交叉，更重要的是二者有部分相似的免疫失调机制，现在越来越多的数据支持PBC和SjS都是自身免疫介导的上皮细胞炎症。但关于二者具体的发病机制和相互作用尚未完全明确，临床上仍有需求尚未得到满足，包括诊断、针对性治疗，以及提供可能解决这两种疾病的共同治疗的可能性。进一步探究PBC和SjS的共同发病机制可以为探索新的治疗方法提供理论基础。
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