#发热#
之前我介绍过，医院急诊科，或者医院急诊科，基本是三个功能，一是危重病抢救中心，这个好理解，急诊都是抢救的第一线；二是疑难病例诊治中心，这个不好理解，因为经常病人来了就说我们这么复杂的病人，为什么不让住院？其医院分科太细，一旦病情诊断不明确，就没有科室收，而且相对来说急诊医生思路更广，请全院会诊也方便，检查安排有优先，比如我们增强CT可以随时做，和影像科医生随时沟通结果，核磁1-2天内也都给安排，除非是周末。
但是好多外地患者来京急诊不能报销，经常催我们安排住院，就很为难；三是老年多系统疾病或者晚期肿瘤患者诊治中心，因为这些人常常合并多种疾病，而且都是调整为主，不能治愈，治疗周期长效果差，属于费力不讨好的类型，各专科基本都收不进去，其实急诊科承担了全科的角色，我经常跟领导说，急诊医生不需要培训，可以直接发给我们全科的执业证，多说一句，这部分病人理医院更好一些，医院也没有更好的办法。
ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways。翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰，特鲁多医生的墓志铭，中文翻译简洁而富有哲理。对于第三部分患者医学能做的很有限，总是去安慰就对了，但是因为国情以及思维方式的问题，加上国人没有死亡教育，总是要不惜一切代价维持终末期患者，医院滞留了大量的慢性病人，题外话了。
病历简介
接着说病例，患者为41岁女性，间断发热2周来诊，体温最高40℃，在外院查白细胞升高，考虑细菌感染，使用了左氧氟沙星、头孢等抗生素，间断服用泰诺林退烧，但仍是反复发热，没有明显的咳嗽、咳痰、腹痛等伴随症状。既往有风心病、二尖瓣轻-中度关闭不全病史，心功能正常。患者来了以后常规检查白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，肝肾功能正常，肺CT没有明显的肺炎表现，腹部CT也没有看到明显的病灶。
白细胞和C反应蛋白可大致反映细菌感染血气基本正常生化肝肾功能正常，存在电解质紊乱，PCT升高强烈提示细菌感染凝血异常可能是重症感染表现肺部CT基本正常对于1周以内的发热，哪怕是发烧到40℃，只要一般状态还好，没有明显的伴随症状，我们是不担心的，基本考虑上呼吸道感染，无论是细菌病*，对症处理一下就好了。但是2周的发热我们就比较重视，那能不能所有的发热一开始都这么重视呢，答案是不能，每天这么多发热，这么查下来代价太大了，而真正有问题的又是极少数。发热和腹痛一样，仅仅是一个症状，背后潜在的原因才是我们关心的，下一步要明确几个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。
感染部位
人体容易感染的部位主要是4个相对开放的通道，就是呼吸道、肠道、胆道、泌尿道，对应的疾病就是肺炎、胃肠炎、胆囊炎（胆管炎）、泌尿系感染等，我经常说的伴随症状实际上就是能提示感染部位的其他表现，比如咳嗽咳痰提示肺炎，腹痛提示胆囊炎，尿急尿痛提示泌尿系感染等。接下来针对感染部位做了胸腹部CT，没有发现，大体排除了肺炎、胆囊炎等，尿常规有红白细胞，不过没有症状，更主要的是CT没有尿路梗阻及炎症表现。一般只有肾盂肾炎等上尿路感染才会出现高热反复，所以不像是尿路感染引起的反复发热。
患者有风心病、二尖瓣返流，有可能出现感染性心内膜炎（IE），做了个超声心动图如下，没有发现瓣膜有赘生物，目前为止感染灶不明确。
超声心动没有发现瓣膜赘生物BNP升高提示心功能不好病原学
第二步是查病原学，实际上就是明确感染的类型，病*、细菌、真菌、支原体、*团菌等，细菌又分为球菌、杆菌等等，针对不同的病原菌需要用不同的抗生素，现有的技术手段，细菌、真菌是可以培养出来，其他的病原菌就比较困难，主要是通过查抗体，间接反映可能存在的某种感染，先进一点的查基因，太贵，不划算，多数情况下不用。所以我们查了结核、支原体、*团菌抗体。像自身免疫性疾病、淋巴瘤等也能出现长期发热，也会常规做筛查。这个时候一般是开始就把所有可疑的问题都查了，慢慢等结果，不会一项一项去查，出来一个没事再去查下一个，这样的话周期太长，就会延误病情。
初始治疗
第三步是治疗方案的选择，我们前面的检查多则一周，少则三五天才能出结果，但是治疗方案来了就要确定，这个时候就是经验性治疗，考虑最可能的病原菌，给予广谱覆盖，也有个词叫做“重拳猛击”，该患者虽然部位不定，肯定是优先考虑细菌感染，直接给了广谱的碳青霉烯类抗生素。用药以后，一般48-72小时评估疗效，也等一下检查结果，这个期间只要患者生命体征保持平稳就行。
第二天患者还是间断发热，最高能到39℃以上，趁着发热把血培养好了，这个主要是培养细菌和真菌的，一旦血培养到具体的细菌，是最有指导意义的，但是往往培养不到，阳性率不高，而且也慢，药敏结果至少三天左右，三天没有结果的，一般5-7天才会出报告，不过多数就培养不出来了。
第二天晚上病情进展
当天晚上患者突然出现神志错乱和幻觉，总是说房顶有东西，美国要打过来了等等，烦躁不安，值班医生折腾一晚上。这时候是我们最不好面对家属的节点，病人来治疗一天，检查也做了很多，病人发烧的原因，预后如何都不清楚，而且发烧没有好，神志还不行了。应了那句话了：怎么越治越重啊？关键是目前确实解释不清楚，这时候有的家属就会情绪激动了，我们这位患者家属还不错，挺配合，一直说着谢谢，然后问这是怎么回事王大夫，而且患者只有父母两位亲属，两位70岁的老人四只眼睛渴望的看着你，一定会有芒刺在背的感觉。回想起来该患者来了反应就有点迟钝，不过我一直以为患者发烧、情绪低落不愿意交流。目前的情况我们一般有几种考虑：一是颅内感染，但是她没有头痛；二是免疫性疾病累及中枢神经；三是药物副作用，老年人很常见。跟家属解释了一下。
早晨的时候患者清醒了很多，但是还是有幻觉，赶紧约了一个头部增强核磁。这时候血培养有预警，回报为革兰染色阳性球菌，正式的结果还要等两天，不过这已经足够了，之前我们重点考虑革兰染色阴性杆菌，用的碳青霉烯类也是针对这个的，现在结果是阳球，马上把万古霉素加上，当天下班的时候临时加的头核磁也做上了。神经内科会诊建议腰椎穿刺明确颅内感染，家属暂时拒绝了。
血培养阳性一般说明感染比较重，就是之前说的菌血症、败血症之类的术语，但是一旦培养阳性对指导治疗非常有帮助，不像其他的病原学抗体检测，出来了还得分析有没有异议，培养的结果可以直接针对用药，加上万古霉素以后1天，患者体温高峰就下降了，早晨看的时候精神也好多了，幻觉也消失了，患者自己都说，几天以来今天自己才是清醒的。
第三天的时候核磁结果出来了，颅内多发病灶，感染或者肿瘤转移，结合患者病史，还是考虑颅内感染，目前治疗效果满意，但是这么年轻的患者，没有免疫低下，为什么会出现细菌的血行播散仍是个疑问，考虑到她有风心病，还是怀疑她有感染性心内膜炎（IE），再次安排给她做了一个超声心动图，重点强调让排查IE，不过结果仍是阴性。
多发病灶核磁颅内有病灶二次超声心动没有发现病灶血培养
过了几天血培养结果出来了，是金*色葡萄球菌，化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，而且对大多数常见药物都敏感，根据药敏试验换成哌拉西林和万古霉素联合抗感染。
连续两次血培养都是金葡菌连续两次血培养都是金葡菌其实血培养正式出来的时候万古霉素已经用了几天了，患者体温已经正常了。从下面趋势图可以看到，治疗以后白细胞、CRP、降钙素原、体温都是下降趋势，一致性非常好。
白细胞趋势图C反应蛋白趋势图降钙素原趋势图体温趋势图发热的元凶
前面其实我留了一手没说，怀疑感染性心内膜炎，有时候赘生物比较小，体表超声心动图看不到，需要经食道超声才能看到，之前已经向患者提出过，但是考虑到有痛苦，她拒绝了。不过两次血培养结果出来以后，我们高度怀疑心内膜炎，和患者一家好好谈了一次，把我做胃镜的感受现身说法，终于同意了。经过几天的治疗患者的化验指标和症状已经完全好转了，能让她同意再做一些有创的检查并不容易，不过作为医生知道明确感染灶对指导后续治疗有多重要。
经食道超声心动图结果出来了就是IE，这样的话后续治疗也就清晰了，我们前面就是考虑到心内膜炎的难治性和易复发性，选择了哌拉西林和万古霉素联合抗感染。这里要说的是检查结果还要结合实际，虽然药敏看起来这个是完全不耐药的细菌，但是患者之前外院也用了相关抗生素却效果不好，所以体外实验和实际应用有一定差距，我们才会选择这么强的抗生素组合。
经食道超声心动图感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(IE)是病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜感染，并伴有赘生物形成，多数发生于器质性心脏病，比如风湿性心脏病、先天性心脏病等，本例就是风心病患者，也可发生在正常心脏。急性感染主要由金*色葡萄球菌引起，多数起病急骤，病情凶险，较易侵袭正常的心脏，常引起严重和迅速的瓣膜损害，造成主动脉瓣和二尖瓣返流。多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现，该患者头核磁病灶考虑转移性感染灶。
IE治疗周期比较长，因为赘生物或者小脓肿会贮存一些细菌，不容易杀死还容易复发，抗炎周期比较长，至少4-6周，这也是我们想明确病因的所在，普通的感染体温正常3-5天就可以停药了，IE可不行。还有就是IE合并瓣膜病的，多数需要手术治疗，因此患者转入心脏外科继续抗炎治疗，评估手术适应征。
危险三角区
不过这里还有一个小疑问，患者为什么会出现感染性心内膜炎呢？有基础疾病是一方面，金葡菌入血需要一个契机，患者前段时间面部有比较重的痤疮，就是痘痘，忍不住挤了几个，这个应该就是细菌入血的原因，经过心瓣膜时定植在上面诱发感染。两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域，称为危险三角区，此区域有感染时，可将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎。所以这里的痘痘千万不要手痒，去抓或者挤，容易导致细菌入血引起颅内或者身体其他部位感染。当然这个患者的痘痘并没有在危险三角区，不过挤压同样有危险。
我是王明轩医生，会定期和大家分享一下，我们急诊的病例，给大家提供一些参考，和经验教训。
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