导语：胆管癌是一种源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是仅次于肝细胞癌（HCC）的第二大最常见的肝脏恶性肿瘤。按解剖位置分为肝内胆管癌、肝门周围胆管癌和远端胆管癌。由于缺乏有效的筛查策略，多数胆管癌患者确诊时已处于疾病晚期，在所有胆管癌患者中只有10%~15%的患者在诊断时能够接受手术治疗。
01胆汁具有抗菌特性，胆道菌群在生理和病理的条件下具有确切的性质
1、胆道菌群
胆汁具有抗菌特性，因此传统观念认为在非疾病条件下胆道是无菌的。然而，近几年针对其他同样被认为是无菌的身体部位（如下呼吸道和泌尿道）的研究表明，微生物DNA不仅存在于病理状态中，而且存在于健康个体中。研究表明，细菌可能通过门静脉系统、肠胆反流、胆管周围淋巴系统、肝脏分泌物、胆囊分泌物等途径进入胆道。
当前，胆道菌群在生理和病理条件下的确切性质及其在胆道疾病中的作用，还只是刚刚开始破译。我们对人类胆道中的微生物仍知之甚少，对胆道菌群的了解仍局限于少数几种与胆结石等疾病相关的可培养细菌，常见菌株为革兰氏阴性菌，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。
然而，由于胆道内同时存在多种细菌，依赖于培养的方法对细菌鉴定不足以研究整个菌群。通过16SrRNA扩增子测序对29例胆结石患者的粪便、胆汁和胆结石中的细菌群落进行了研究，发现胆道菌群的多样性高于肠道，平均每例患者的胆汁和胆结石中可以检测到大约种不同的物种。
胆道菌群与十二指肠菌群的物种相似性较高，但多样性较低，大肠杆菌是主要的胆道致病微生物。也有研究观察到胆结石患者胆汁中常见于口腔及呼吸道的微生物群比常见于肠道的微生物群更丰富。
在对39例原发性硬化性胆管炎（PSC）患者胆汁进行的研究中也发现了与肠道相似的物种丰富度，但是，这项研究的大部分胆汁样本是通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）收集的，不排除肠道污染可能。并且有研究发现，PSC患者的胆汁样品中的菌群主要包括普氏菌属、链球菌属、韦永氏球菌属、梭菌属、嗜血杆菌等。
以上研究结果表明，在胆道疾病患者的胆道中可能存在一个菌群，并且与胆道疾病存在很大的相关性。但是，由于健康人群的胆汁样本难以获取，目前还无法探究健康人体胆道菌群群落。
2、胆管癌发病危险因素与胆道
胆管癌已确定的危险因素包括胆管囊肿、PSC、肝内胆管结石、寄生虫感染和*素。PSC发生癌变的机制及发生风险尚不明确，但大量研究表明，微生物及其代谢物在这一过程中可能发挥了关键作用。另外，寄生虫及其代谢物可使机体产生过敏反应，破坏胆管上皮，引起炎症。同时，寄生虫虫体和虫卵也可直接导致胆汁淤积并引起细菌感染。
细菌感染与胆汁淤积形成恶性循环，导致长期反复发作的胆道慢性炎症。胆总管囊肿是由胰胆交界处合流异常发展而来，胰胆管在十二指肠外连接，胰液回流到胆道系统，增加了导管内压力或引起炎症，可导致胆汁淤积、细菌感染以及导管扩张。综上所述，胆道菌群与胆管癌发病危险因素关系密切，可能参与胆管癌的发生发展。
3、治疗概述
外科手术是胆管癌的主要治疗方法，对于晚期或不可切除的胆管癌患者，全身或局部化疗仍是主要的治疗方式。人体微生物通过促进免疫可在人体健康中发挥重要作用，而菌群的破坏可能导致包括癌症在内的各种疾病状态并且影响其治疗。
肠道微生物群不仅可以影响肿瘤化疗和抗CTLA4（细胞*性T淋巴细胞相关蛋白4）、抗CD等新型靶向免疫治疗的疗效，而且还可能影响肝胆胰外科手术后感染性并发症的发生，这些并发症与肿瘤复发和恶化以及肝胆胰癌患者的生存率下降有关。
胆管癌术后感染性并发症（如菌血症、腹腔脓肿、伤口感染和肺炎）的高发率仍然是一个主要问题。临床研究表明，合生素联合早期肠内营养可能通过增强免疫反应，纠正由手术应激引起的肠道微生物失衡，减轻术后全身炎症反应，进而减少胆道癌肝胆切除术后的感染并发症。
虽然与肠道菌群相比，没有直接证据表明胆道菌群能够影响患者预后，但它们也可能对癌症治疗的反应产生影响。肿瘤内、肿瘤附近和肿瘤远处的微生物可能影响癌症的进展。
02了解胆管癌与胆道菌群的关系，微生物作为癌症的危险因素得到证实
1、分子机制
炎症是微生物致癌的中心特征，是众多已明确的微生物与癌症关联的主要致癌机制。微生物可能通过诱发宿主组织的慢性炎症，导致细胞增殖以及遗传突变，并最终导致胆管癌发生。这些作用可能是由微生物与特定的细胞内信号通路的相互作用介导的。
炎性细胞因子白介素-6（IL-6）影响多种细胞内通路，促进胆管癌的发生，在培养的胆管癌细胞系和手术切除的标本中均可高表达。IL-6下调特异性microRNA，导致DNA甲基转移酶1（DNMT1）的转录增加，从而导致肿瘤抑制基因表达下调，并且通过激活信号转导与转录因子3（STAT3）上调髓细胞白血病因子1（mcl-1）的表达，防止细胞死亡。
IL-6还可上调颗粒蛋白前体的表达，从而激活蛋白激酶B（AKT）通路，介导细胞存活、有丝分裂、迁移和血管生成。IL-6还可激活p38蛋白激酶（p38MAPK），导致p21基因的表达下调，导致有丝分裂。最后，IL-6通过增加有丝分裂期间的端粒酶活性来减少端粒缩短，延长细胞存活。
肿瘤坏死因子α（TNFα）可通过上调胞苷脱氨酶（AID）的表达，导致多种体细胞基因突变，包括肿瘤抑制基因p53和MYC原癌基因。有研究表明，在正常肝脏组织中几乎检测不到AID，但在80%的PSC和93%的胆管癌中可以检测到AID。
2、微生物与癌症
在单一生物体水平上，微生物作为癌症的危险因素已经得到证实，例如，幽门螺旋杆菌和胃癌。众多研究表明，幽门螺杆菌与胆管癌风险增加之间存在关联。胆管癌患者胆汁样品中幽门螺杆菌相关基因cagA和cagE出现的频率明显高于胆结石患者。
表明cagA和cagE阳性的幽门螺杆菌可能与胆管癌的发病机制有关，幽门螺杆菌分泌的γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可能通过诱导人胆管癌细胞凋亡和IL-8的产生，改变细胞动力学和促进炎症而参与胆管癌的发展。
结语：鉴于胆管癌的高致死率和早期疾病的无声进展，确定、预防和早期发现胆管癌的危险因素对降低其死亡率至关重要。随着宏基因组测序、扩增子测序等高通量测序技术的应用，微生物在胆道疾病发生和发展中的作用正在逐步揭开。胆道菌群在胆管癌发生发展中的作用不容忽视。