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经典病例，层层剖析
很多病例在神经科临床并不是很常见，但是正确诊断疾病对一名合格的临床医生来说非常重要，今天，分享一个女性少年以左上肢舞蹈样动作伴吐词不清就诊的精彩病例，让我们一起来看看！
先看基本信息
患者王某，女性，14岁，因“左上肢舞蹈样动作伴吐词不清2年，加重1年”就诊于我院门诊。
2年前患者无明显诱因左上肢出现舞蹈样动作，伴言语不流利，偶有流涎，与旁人交流有困难，随后症状逐渐进展，近1年来上述症状明显加重，并伴有动作迟缓、平衡能力差，记忆力下降明显，为求诊治入院治疗。
既往史及家族史：既往5岁曾患急性乙型肝炎，父母非近亲结婚，近亲中无类似症状的患者。
体格检查：慢性病容，营养欠佳，全身皮肤黝黑，浅表淋巴结未触及肿大，肝肋下未触及。神志清楚，可见角膜K-F环，构音不清，四肢肌力5级，肌张力增高，腱反射活跃，左上肢不自主运动伴意向性震颤，指鼻试验不准，跟膝胫试验不稳，昂伯征睁眼闭眼均阳性。
入院后进一步检查
血常规：血小板计数/L；
肝功能：谷草转氨酶60.7U/L，乳酸脱氢酶.0U/L，总胆红素19.2umol/L，直接胆红素7.1μmol/L；
凝血功能、血沉、肝炎全套、免疫全套等正常；血清CP38.2mg/L；24小时尿铜μg；
裂隙灯下可见角膜K-F环（见图1）；
肝胰脾肾B超：轻度脂肪肝，胰脾肾未见明显异常；
头颅MRI：双侧基底节区长T1、长T2信号（见图2）;
ATP7B基因测序图（图3）。
图1患者的角膜K-F环
图2头颅MRI可见双侧基底节区对称性长T1、长T2信号灶
图3第8号外显子中ArgLeu杂合突变（A），第13号外显子中ProLeu杂合突变（B）
治疗与随访
患者经青霉胺驱铜治疗，症状稍缓解，10天后出院。嘱患者继续驱铜治疗，避免摄入含铜量高的食物，定期复查血常规、肝肾功能、凝血功能、24小时尿铜，定期随访。
答案揭晓
患者构音不清，四肢肌张力增高，左上肢舞蹈样动作伴震颤，结合头颅MRI检查结果，可定位诊断于锥体外系。患者为少年女性，慢性病程，有锥体外系表现，角膜K-F环，肝功能异常，血清CP水平降低，24小时尿铜水平升高，结合头颅MRI检查结果，可定性诊断为肝豆状核变性。
小知识：青霉胺实验
一般仅用于疑似肝豆状核变性患者的诊断（第一次口服青霉胺前应做青霉素皮试），先口服mg青霉胺，12小时后收集24小时尿铜，此值一般大于25μmol/24h即可排除原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎、其他原因所致的急性肝功能衰竭。
▌肝豆状核变性的临床表现
肝病症状厌食、腹胀、恶心、呕吐、*疸、腹泻、发热，如有肝硬化还可见腹水、脾大、上消化道出血等。
神经系统症状以锥体外系症状为主，表现为四肢肌张力增高、运动迟缓、面具脸、言语低沉含糊、流涎、咀嚼和吞咽常有困难，不自主动作以震颤（典型的可表现为扑翼样震颤）最多见。常在活动时明显；可有运动过多综合征：扭转痉挛、舞蹈样动作和手足徐动症等；可有腱反射亢进等锥体束征，还可出现痫样发作。
精神症状易激惹、冲动障碍、情感障碍、抑郁症或者精神分裂样症状。
角膜色素环（K-F环可出现于约95%脑型肝豆状核变性患者，但肝型肝豆状核变性患儿通常少见），向日葵样白内障。
相对少见的症状还包括溶血性贫血综合征、内分泌异常综合征、肾损害综合征、骨关节损
▌肝豆状核变性的鉴别诊断
肝豆状核变性的临床表现复杂，应与帕金森综合征、小舞蹈病、亨廷顿舞蹈病、肌张力障碍多系统多学科相鉴别，容易误诊。
帕金森综合征。如常染色体隐性遗传早发型帕金森综合征是指发病年龄未满40岁，临床表现以帕金森症状为主，采用左旋多巴治疗有效的帕金森病。基因检测有助于确诊。
小舞蹈病。儿童风湿热中常见的神经精神系统表现，如挤眉弄眼、撅嘴伸舌等不自主面部动作，可伴有性格改变、行为异常等。血沉增快，C反应蛋白水平升高，抗链球菌溶血素“O”滴度增加等有助于确诊。
亨廷顿舞蹈病。为常染色体显性遗传性疾病，临床主要表现为舞蹈样不自主运动、精神症状、进行性痴呆等。儿童和青少年期发病者多以肌张力障碍为主，常伴癫痫和共济失调。头颅MRI典型的影像学特点是双侧尾状核萎缩，导致侧脑室额角扩大。患者一般有家族史，基因检测有助于确诊。
神经棘红细胞增多症。为常染色体隐性遗传性疾病，部分可表现为常染色体显性遗传，最突出的临床表现是运动障碍，以口面部不自主运动、肢体舞蹈症为主要表现；其他运动障碍有肌张力障碍、抽动障碍、帕金森样表现等；性格改变及精神症状、智能减退和南性发作亦是常见症状。光镜结合电镜可发现周围血中棘红细胞，但计数大于3%时才有诊断意义；红细胞Kell血型抗原表达减弱或消失；血清β脂蛋白可减少或缺乏。头颅MRI典型的影象学特点是双侧尾状核萎缩，T1加权像呈低信号，T2加权像呈略高信号。基因检测有助于确诊。
▌肝豆状核变性的临床分型
肝型①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎样表现；③肝硬化（代偿或失代偿）；④暴发性肝衰竭（伴或不伴溶血性贫血）。
脑型①帕金森综合征；②运动障碍综合征：扭转障碍、手足徐动、舞蹈样动作、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、言语困难、声音低沉、吞咽障碍、苦笑面容等；④精神认知症状：情感障碍、冲动行为和智力下降等。
其他类型溶血性贫血、肾损害或骨关节损害等。
混合型，以上各型的组合。
▌肝豆状核变性患者的头颅MRI特点
对称性基底节异常信号灶是本病特征性的影像学改变：
①双侧豆状核对称性长T1、长T2信号灶，这种最常见；
②双侧基底节区短T1、短T2信号灶；
③双侧基底节混杂信号灶。
可有脑萎缩等表现。
▌肝豆状核变性患者的致病基因ATP7B
基因ATP7B致病突变超过种，突变类型包括缺失、移码、错义、插接突变等，其中错义突变最常见，突变形式分复合杂合突变和纯合突变，其中复合杂合突变更常见。中国大陆常见的五种致病突变包括8号外显子ArgLeu突变（最常见）、12号外L子ThrMet3号外显子ProLeu突变、16号外显子IleThr变、18号外显aVal突变。对于临床表现和铜生化检查结果不典型的病例或确诊病例的一级亲属有必要进行基因检测，以确诊或早期、症状前、有链式反应性段长度多态性、聚合链式反应-单链构象多态性扩增拒突变系统变性高相色DNA测序、DNA芯片等。
参考文献：
[1]MeranthiF，IndravanM，EvangelineW.Wilsondiseaseinchildrenandadolescents.ArchDisChild.，（5）：-.
本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者丨元伟哲
本文审核丨邓才洪副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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